89177402121, 89649640111, 89876003696

Принципы организации и работы специализированного лечебно-диагностического колопроктологического кабинета городской поликлиники

Казаков М.В.


Необходимость в более целенаправленной разработке организационных аспектов амбулаторной колопроктологической помощи обусловлена реализацией новых принципов здравоохранения, все возрастающей роли поликлиники в специализированном лечении больных 
Оказание амбулаторной хирургической помощи при заболеваниях дистального отдела прямой кишки, анального канала и анокопчиковой области остается одной из актуальных проблем современной колопроктологии.

В последнее время благодаря своей эффективности оказания амбулаторной хирургической помощи проктологическим больным более широко стали использоваться дневные хирургические стационары, организованные на базе республиканских, областных, городских и районных поликлинических учреждений, оснащенные современной медицинской аппаратурой и техникой, а также укомплектованные высококвалифицированным медперсоналом.

Согласно организационно-методическим рекомендациям в структуру дневного хирургического стационара должны входить: операционная, предоперационная и послеоперационная комнаты, комната для врачей, медсестер, медикаментов, материальная и склад для хранения инструментария, комната ожидания.

В штат дневного хирургического стационара должны входить: хирурги – 3, анестезиолог – 1, анестезистка – 2, операционная медсестра – 2 (одна из которых является старшей операционной сестрой), медсестра – 2, санитарка – 2 (одна из которых выполняет обязанности сестры-хозяйки), регистратор – 1. 

Исходя из нашего опыта, мы считаем, что 95-98% выполняемых в дневном стационаре или в стационаре одного дня проктологических операций, при соблюдении определенных условий, успешно могут быть выполнены в специализированных лечебно-диагностических колопроктологических кабинетах (СЛДКК) при городских или районных поликлиниках.
Тем самым, финансовые затраты на проведение амбулаторных проктологических операций должны сократиться в десятки раз.
Основными требованиями, необходимыми для оказания адекватной хирургической помощи колопроктологическим больным в условиях поликлиники, являются наличие оборудованного кабинета и подготовленного медицинского персонала.

Основываясь на своем опыте проведения амбулаторных хирургических операций, мы считаем, что в структуру специализированного лечебно-диагностического колопроктологического кабинета должны входить: 
1. Комната приема пациентов
2. Операционная (она же смотровая и перевязочная).
3. Предоперационная (она же послеоперационная и манипуляционная) комната. 

Примерное минимальное оснащение колопроктологического кабинета

Комната приема колопроктологических больных:
1. Стол письменный – 2шт
2. Стулья – 3шт
3. Топчан полужесткий с подголовником для обследования больного в лежачем положении
4. Вешалка для верхней одежды больного 
5. Сменная обувь (тапочки)
6. Мойка

Операционная:
1. Кресло гинекологическое
2. Стеклянный шкаф для хранения медикаментов с противошоковым набором
3. Светильник бестеневой
4. Отсос электрический
5. Штатив для внутривенного переливания
6. Электрокоагулятор
7. Стол операционной сестры
8. Стол для стерильного перевязочного материала
9. Набор стерильных хирургических инструментов 
10. Сухожаровой шкаф
11. Емкости с дезрастворами для обработки инструментов
12. Ведро с ножной педалью для отработанного перевязочного материала
13. Бактерицидная лампа
14. Мойка с локтевым краном
15. Проктологические эндоскопические инструменты, ретракторы для проведения ректороманоскопии, аноскопии и амбулаторных операций.

Предоперационная комната:
1. Койка или полужесткий топчан с необходимым набором чистого постельного белья
2. Огороженный полиэтиленовыми шторами или изолированный санузел
3. Мойка
4. Бактерицидная лампа
Персонал кабинета должен состоять из врача-колопроктолога, медицинской сестры и санитарки. Медицинская сестра должна иметь хирургическую подготовку и во время оперативного вмешательства выполнять роль операционной сестры, в послеоперационном периоде проводить перевязки.
Для эффективной лечебной работы в современных экономических условиях и оказания качественных медицинских услуг колопроктологический кабинет должен быть оснащен специальным диагностическим и лечебным оборудованием (см.таб.№1 ). 

 




Примерный перечень медицинских манипуляций, оказываемых амбулаторным врачом-колопроктологом

1. Пальцевое исследование прямой кишки
2. Аноскопия 
3. Ректороманоскопия 
4. Колоноскопия 
5. Биопсия 
6. Полипэктомия 
7. Инфракрасная коагуляция внутренних геморроидальных узлов 
8. Лигирование внутренних геморроидальных узлов 
9. Биполярная коагуляция внутренних геморроидальных узлов 
10. Склеротерапия геморроидальных узлов 
11. Иссечение солитарных наружных геморроидальных узлов 
12. Иссечение геморроидальных бахромок 
13. Тромбэктомия 
14. Инфракрасная коагуляция (фотокоагуляция) анальной трещины 
15. Иссечение анальной трещины 
16. Удаление перианальных остроконечных кондилом, папиллом 
17. Вскрытие острого подкожно-подслизистого парапроктита 
18. Иссечение подкожно-подслизистых транссфинктерных и интрасфинктерных свищей 
19. Удаление фиброзных полипов анального канала 
20. Иссечение эпителиального копчикового хода 
21. Удаление доброкачественных новообразований параректальной области и промежности 
22. Различные блокады
23. Сфинктеротомия

Все амбулаторные проктологические операции мы разделили на экстренные, срочные и плановые. К экстренным мы отнесли операции не нуждающиеся в тщательной предоперационной подготовке больного и медперсонала и требующие немедленного хирургического вмешательства.
К срочным мы отнесли операции не нуждающиеся в тщательной предоперационной подготовке, не требующие больших временных затрат и длительного послеоперационного наблюдения.
К плановым мы отнесли операции, требующие тщательную подготовку и продолжительное послеоперационное наблюдение за больным, а также занимающие значительное время на оперативное вмешательство (см.таб.№2)
Мы считаем, что все плановые оперативные вмешательства должны проводиться по определенным дням 1-2 раза в неделю, желательно во вторую смену (с 14 до 20 часов) с проведением за один операционный день до 4 плановых оперативных вмешательств.
В целях удобства организации лечебного процесса на каждый операционный день должна формироваться группа больных со сходными диагнозами, нуждающимися в хирургическом пособии определенного вида.

 




Наличие двух крестов свидетельствует о дифференцированном подходе к этим операциям и зависит от величины образования, а также от проведения дополнительного обследования. 
Мы считаем, что на время операций обычный амбулаторный прием первичных и вторичных больных должен быть прекращен, так как весь персонал кабинета – врач, медсестра и санитарка – участвуют в проведении оперативных мероприятий. 
Обследование больных перед плановым оперативным лечением в специализированном лечебно-диагостическом кабинете должно осуществляться по стандартной схеме: тщательный сбор анамнестических данных; лабораторное обследование, включающее общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование глюкозы крови, исследование крови на RW, ВИЧ, HbsAg. 

При сборе анамнеза должно обращаться особое внимание на возраст, в котором началось заболевание, выяснить какие методы лечения применялись ранее, установить ритм и характер дефекации, влияние пищевых рационов и медикаментозных средств, степень выпадения геморроидальных узлов, частоту и объем геморроидальных кровотечений. 

Многие факторы позволяют еще до осмотра судить о характере и стадии заболевания, отношении больного к возможности преодоления недуга.
При выявлении тех или иных сопутствующих соматических заболеваний должны быть назначены консультации специалистов и соответствующее лечение, которое должно проводиться параллельно и в послеоперационный период. 

Затем больные должны осматриваться в смотровой на гинекологическом кресле в таком же положении больного, как при литотрипсии. Обращается особое внимание на форму промежности, сомкнутость заднепроходного отверстия и расположение его, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, степень выпадения внутренних геморроидальных узлов. 

Пальпация перианальной области помогает судить о наличии рубцового процесса, состоянии подкожной порции наружного сфинктера при анальной трещине. 
Большое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки, при котором определяется эластичность и протяженность сфинктера, состояние мышц тазового дна.
В покое и при натуживании определяется возможное смещение стенок кишки, а у женщин состояние прямокишечно - влагалищной перегородки.
Отмечается тонус сфинктера заднего прохода, характер сокращения его, зияние после извлечения пальца или сфинктероспазм.
Пальцевое исследование способствует диагностике сопутствующих заболеваний. 

Обязательным является выполнение всем больным эндоскопического обследования, включающего ректальное исследование (зеркалами), аноскопию и ректороманоскопию или по показаниям (при обнаружении полипов или другой патологии) – ирригографию и фиброколоноскопию. 

Отбор больных на хирургическое лечение должно осуществляться, основываясь на наличии показаний и противопоказаний к подобному виду помощи. При отборе особое внимание уделяется выраженности патологического процесса, возможности оказания помощи в амбулаторных условиях с последующим наблюдением не более 2 часов (в среднем 1 час), наличии сопутствующих соматических заболеваний. 
Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению в поликлинике мы считаем наличие выраженных заболеваний сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, стенокардия ФК III-IV, постинфарктный кардиосклероз с недостаточностью кровообращения III степени, нарушения ритма сердца, гипертоническая болезнь III стадии), хронические заболевания легких (в стадии обострения, с дыхательной недостаточностью), заболевания нервной системы (нарушения мозгового кровообращения, эпилептические приступы в анамнезе), эндокринные заболевания (сахарный диабет I типа и в стадии декомпенсации, тиреотоксикоз), заболевания мочевыделительной системы (протекающие с почечной недостаточностью, с нарушением оттока мочи), заболевания системы крови и гемостаза, острые инфекционные заболевания, психические заболевания, онкологические заболевания, аллергические реакции на лекарственные препараты, алкогольная и иные виды зависимости.
Возраст пациента, по нашему мнению, не должен играть решающей роли в определении показаний и противопоказаний к оперативному лечению. 

 




Для проведения лечебно-диагностических мероприятий в специализированных колопроктологических кабинетах в основном применяются 2 положения:
1. Коленно-локтевое
2. Положение как при литотрипсии (см.рис.№1, 2)

В зависимости от вида операции или проктологического обследования больной занимает ту или иную позицию (см.табл.№ 3) 

 





Наличие 2 крестов указывает на возможность выполнения той или иной процедуры или операции, как в первом, так и во втором положении больного на гинекологическом кресле. 

По окончании планового хирургического вмешательства больного в течение максимум 1 – 1,5 часов должны наблюдать в комнате послеоперационного пребывания. Должна оформляться запись в амбулаторной карте, операционном журнале, при необходимости открываться лист нетрудоспособности. Транспортировка больных домой должна осуществляться после проведения врачебного осмотра, при котором контролируется общее состояние пациента, показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление), состояние повязки, у пожилых мужчин возможность самостоятельного мочеиспускания. Должна разъясняться тактика поведения больного в послеоперационном периоде, рекомендации по режиму и диете. 

На следующий день утром больные по возможности должны самостоятельно обращаться в поликлинику для контрольного осмотра и проведения перевязок. При поступлении пациента должно измеряться температура тела, оценивается общее состояние и состояние послеоперационной раны или швов, производится смена повязок.
Первая перевязка должна осуществляться оперирующим хирургом.
В дальнейшем больной должен посещать колопроктологический кабинет поликлиники для проведения необходимых лечебных манипуляций (смена повязок, физиотерапевтические процедуры) до полного заживления раны. При выздоровлении больной должен получить рекомендации по диете, гигиеническим мероприятиям, режиму труда и отдыха.
В последующем пациент должен обращаться в поликлинику на контрольный осмотр через три, шесть месяцев и один год после операции.

Так как, наблюдение за больным в раннем послеоперационном периоде при всех плановых и срочных проктологических операциях в среднем не должно превышать 1 часа, мы считаем, что госпитализация в дневной или однодневный стационар для проведения аналогичных амбулаторных проктологических операций экономически нецелесообразна. Отпадает необходимость в содержании штата с большим количеством врачебных, сестренских и санитарских ставок, развертывать палаты на несколько коек, комнаты для мед персонала т.д. В свою очередь экономически обоснованно в полном объеме использовать специализированные лечебно-диагностические кабинеты поликлиник. 

Таким образом, в сложившихся современных экономических условиях в медицине использование СЛДКК гораздо перспективнее, чем развертывание и использование дневных и однодневных стационаров для проктологических больных.
По нашим расчетам на сегодняшний день затраты на оснащение, размещение и содержание СЛДКК на порядок ниже. Соответственно в несколько десятков раз сокращаются затраты на проведение проктологических амбулаторных операций.